Die FDA urteilt über den umstrittenen Antikörper bei der Behandlung von asthmatischen Kindern: die Wirkung sei bescheiden und die Dosierung zu hoch gewählt, so dass vermehrt mit schwersten Nebenwirkungen zu rechnen sei. Die zu hohe Dosierung kann man einerseit durch die schlechte Wirksamkeit erklären – andererseite mit dem Ziel, über die Menge den Umsatz anzukurbeln.

Xolair: Innovation ohne Nutzen?

Die Erprobung des H1N1-Impfstoffs von Novartis hat begonnen: Die ersten Probanden wurden geimpft. Schon bald sollen Wirksamkeit und Sicherheit sowie die Anzahl der notwendigen Impfdosen bekannt werden. Wie es scheint, werden die Zulassungsbehörden alle Augen zudrücken – es „muss“ einfach ein Impfstoff her. Grund ist der politische Druck – keiner will nackt dastehen. Die passende Drohkulisse bietet die höchste Pandemiewarnstufe der WHO (zur Erinnerung: deren Defintion wurde kurz zuvor geändert – die Gefährlichkeit des Erregers ist nun egal). Novartis empfiehlt schonmal, den Impfstoff mit Adjuvantien zu strecken. Deren fehlende Zulassung in den USA wird sich (s.o.) wohl kaum als Problem erweisen.

Novartis wird keinen Schaden nehmen: als Oligopolist wird man einen gute Preis raushandeln können – und etwaige Wirksamkeits-/Sicherheitsprobleme wird man zumindest juristisch nicht fürchten müssen. Und Geld fürs Marketing braucht man auch nicht in die Hand zu nehmen.

Zahlen wird die Panik-Pandemie der Steuerzahler (oder doch der Kassenpatient?) – das ist jedenfalls sicher. Ob es sich lohnt werden wir frühestens nächstes Jahr wissen. Das teure Oseltamivir/Tamiflu-Einlagern hat sich wohl nicht gelohnt, da erste Resistenzen bei der „Schweinegrippe“ aufgetreten sind.

HGS und Novartis entwicklen zusammen Albinterferon alfa-2b, Markenname Albuferon(R). Das Medikament ist eine Weiterentwicklung von Peginterferon alfa-2a, einem Medikament gegen chronische Hepatitis-C. Es soll gleich wirksam sein aber seltener gespritzt werden.

In der heute als Pressemeldung vorveröffentlichten Studie ACHIEVE 1 sollte dies gezeigt werden. Es fällt aber auf, dass Albuferon tendenziell schlechter funktionktioniert (-1,8% bzw. -3,7% SVR). Das statistische Kriterium für „Nicht-Unterlegenheit“ wird noch erreicht.

Zusätzlich versacht das Medikamentmehr schwere Nebenwirkungen und ist schlechter verträglich: so brechen 10,4% unter Albuferon vs. 4,1%  unter Peginterferon die Behandlung ab.

Wie man so eine Marktzulassung und ein „market-leading treatment for chronic hepatitis C“ bekommen will ist nicht nachvollziehbar.

Im NEJM ist eine weitere Studie zu Rasilez erscheinen (unkritische deutsche Zusammenfassung von medknowledge.de): Typ-2 Diabetiker mit Bluthochdruck und Nierenschaden wurden über 6 Monate mit 100mg Losartan (eigenartige Wahl, hat man doch mit Valsartan einen hauseigenen AT-I-Blocker) sowie zusätzlich Aliskiren oder zusätzlich Placebo behandelt. Endpunkt – und auch „Endpunkt“ im Bezug auf unser Interesse an der Studie – ist die Albumin-Kreatinin-Ratio im Urin. Also mal wieder ein Surrogatprameter, obwohl es her mit der Dialysepflichtigkeit durchaus einen höchst Patienten-relevanten klinischen Endpunkt gäbe! Ansonsten gibt es kleinere Auffälligkeiten bei den Baselines (nicht signifikant, aber alle zugunsten von Rasilez), und aufgrund strenger Selektion wenig Auffälliges bei den Nebenwirkungen.

Wie auch immer – das Problem ist der heutzutage irrelevante Endpunkt – wir sind nicht richtig schlauer geworden. Sie können als mit dem Einsatz der Innovation warten, bis sie ihren Nutzen ernsthaft bewiesen hat.

Im NEJM ist eine Studie erschienen, die Aliskiren zusätzlich zu optimaler Blutdrucktherapie bei Typ 2 Diabetikern mit Proteinurie untersucht. Die Schlagzeilen sind absehbar: „Besserer Nierenschutz durch Rasilez“ – ABER leider, leider ist eben das NICHT nachgewiesen. Die Beeinflussung der Proteinurie ist ein Surrogatendpunkt und allenfalls ein Hinweis auf einen Wirkung. Wie trügerisch Surrogatendpunkt sind ist nach dem CAST-Debakel und der ENHANCE-Pleite (Ezitimib) allgemein bekannt.

Novartis muß nachweisen, dass Aliskiren wirklich Nierenversagen mit Dialysepflichtigkeit verhindert – bis dahin kommt Rasilez nicht aufs Rezept!

Novartis Antidiabetikum Vildagliptin steckt am Ende der pipeline kurz vor Markteinführung. Prompt wurden heute Studienergebnisse gehypt. Man muß nicht weit zurückdenken, um zu wissen, dass eine HbA1c-Senkung zwar notwendig aber nicht hinreichend für einen echten Nutzenbeleg ist: Rosiglitazon kann das auch – aber statt echter Endpunktdaten häuften sich bei dem Glitazon die Beweise für Schadwirkungen. Es ist unverständlich, warum heutzutage noch Antidiabetika ohne Endpunktdaten zugelassen und vor allem von der GKV bezahlt werden.

Aliskiren ist ein häufig gesuchter Begriff auf AntiNova, so dass wir etwas „nachlegen“ möchten.

Prescrire International 2008;17(94):47-49 schreibt:

• Kein publizierten Studien mit klinischen Endpunkten. 5 Kurzzeitstudien (8 Wochen) zeigen moderate Effekte auf den Blutdruck, die keiner Vergleichssubstanz überlegen waren.
• Zusätzliches Aliskiren ist wenig wirksam, so ist doppelte Amlodipindosis wirksamer als Aliskiren+Amlodipin.
• Es wurde nicht bei Patienten mit renovaskulärem Hochdruck und schweren Hochdruck getestet.
• Das Nebenwirkungsprofil scheint nicht besser als andere Antihypertensiva.
• Es ist in der Schwangerschaft kontraindiziert
• In der Praxis sollte es besser nicht verwendet werden, da es zahlreiche besser untersuchte Alternativen gibt.

Arzneiverordnungen in der Praxis 2007;34:1:27:

Insgesamt wird es sicher noch Jahre dauern, bis genügend Studien mit harten Endpunkten vorliegen, die die Vorteile dieser grundlegenden Hemmung des RAS belegen und so die Verordnung dieser neuen Substanzklasse rechtfertigen können.

Keine Endpunktdaten = keine Verschreibung, so einfach ist das bei den Antihypertensiva!

PS. Nochmal zu Preis: es geht um €1,16 pro Tag bei 150mg/d – beim Ramipril 10mg/d reden wir z.b. von €0,18 pro Tag, also fast Faktor 7 für nichts!

Gerade ist Diovan(R) in Canada gegen Herzinsuffizenz zugelassen worden. In Deutschland ist Diovan(R) neben der essentiellen Hypertonie zugelassen bei Herzinsuffizenz nach akutem Myokardinfarkt und Herzinsuffizenz wenn ACE-Hemmer nicht gegeben werden können oder zusätzlich zu ACE-Hemmer wenn ß-Blocker nicht gegeben werden können.

Schauen wir mal, was die aktuelle Fachinfo (09/2007) selber schreibt:

[VALIANT] Valsartan war in Bezug auf eine Reduktion der Gesamtmortalität nach einem Myokardinfarkt genauso wirksam wie Captopril… [ValHeFT] Die Gesamtmortalität war in der Valsartan und Placebogruppe vergleichbar…. Der Nutzen war bei den Patienten am größten, die weder einen ACE-Hemmer noch einen Beta-Blocker erhielten.

Aha – kein Nutzen bei den echt harten Endpunkten.

Das a-t berichtet in einer aktuellen Übersicht (a-t 2008; 39: 25-8) von erhöhter Mortalität bei der Kombination mit ß-Blockern und Valsartan[ValHeFT] sowie eine numerisch erhöhte Mortalität unter Valsartan [VALIANT].

Das Fazit des a-t Fazit:

- Bei der Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz ist für AT-II-Rezeptorenblocker im Plazebovergleich weder als Zusatz zu ACE-Hemmern noch als Alternative bei ACE-Hemmer-Unverträglichkeit ein Einfluss auf die Mortalität gesichert. Werden sie als Ersatz für ACE-Hemmer eingenommen, senken sie die Zahl der Krankenhauseinweisungen wegen Herzinsuffizienz.

- Studien, in denen ACE-Hemmer und AT-II-Blocker direkt verglichen werden, deuten auf Vorteile für ACE-Hemmer hin. ACE-Hemmer bleiben somit Mittel der ersten Wahl bei chronischer Herzinsuffzienz und linksventrikulärer Dysfunktion nach Herzinfarkt.

- Störwirkungen werden durch die Kombination mit ACE-Hemmern häufiger, die Compliance sinkt.

- Bei ACE-Hemmer-Unverträglichkeit sind Betablocker wie Metoprolol (BELOC ZOK, Generika) oder Bisoprolol (CONCOR, Generika) Alternativen der Wahl. AT-II-Blocker kommen erst in zweiter Linie infrage.

- Für die Kombination mit Betablockern bietet sich aufgrund der negativen Daten für Losartan (LORZAAR) und Valsartan (DIOVAN u.a.) allenfalls Candesartan (BLOPRESS u.a.) an. Vor einer Empfehlung zu einer Dreifachkombination mit Betablockern und ACE-Hemmern sind weitere Studien erforderlich.

- Die frühzeitige Einnahme bei linksventrikulärer Dysfunktion nach akutem Herzinfarkt – bei Unverträglichkeit gegenüber ACE-Hemmern – kann auf Grundlage der bestehenden Daten nicht empfohlen werden.

Also bei Herzinsuffizenz ein verzichtbares Medikament – und auch beim Hypertonus gibt es keinen Grund, es zu bevorzugen.

Desferasirox (Exjade (R)) unter Beobachtung wegen Leberschäden (erstmal nur in Kanada).

Kein Monoimpfstoff gegen Diphterie mehr verfügbar. Mal wieder wurde ein Einzelimpfstoff auf dem Altar des Profits geopfert und damit eine Impf-Option für diejenigen, die den Kombi-Impfstoff nicht bekommen können.

Das Krebsmedikament Imatinib (Gleevec (R)) schädigt ungeborene Kinder.

Das Laien-Pharmamagazin Gute Pillen-Schlechte Pillen hat sich in Heft 1/2008 der Aliskiren-Werbung angenommen:

„Starke Blutdrucksenkung“ – aber nicht stärker als bei anderen Produkten.
„Erste neue Substanzklasse seit 10 Jahren“ – Das bringt dem Patienten keinen Vorteil, da das neue Medikament nicht besser als die üblichen Präparate wirkt“.
„Vielversprechendes Organschutzpotential“ – Genaueres weiß man offenbar nicht. Bewährte Hochdruckmittel senken die Häufigkeit von Herz-Kreislaufkrankheiten. Für Rasilez(R) ist das nicht bewiesen.
„Placebo-ähnliche Verträglichkeit“ – Klingt gut, sagt aber nichts. Arzt und Patient dürfen sich nicht in falscher Sicherheit wiegen. Nebenwirkungen von Medikamenten werden oft erst nach der Markteinführung entdeckt.
Was fehlt? Der Preis! Alisikren (Rasilez(R)) ist viel teurer als bewährte Arzneimittel gegen hohen Blutdruck.
Hier die monatlichen Behandlungskosten im Vergleich:
Clortalidon 5€/Monat, Enalapril 5-10€/Monat, Metoprolol 6-9€/Monat, Aliskiren 35-41€/Monat.

Dem ist nun wirklich nichts hinzuzufügen.

UPDATE: Ein Wort muß man wohl doch noch zu heute viel-ge-hypten Studie sagen, die einen Zusatznutzen gegen Arteriosklerose sieht: Wir sind keine Mäuse!